L\u2019hygi\u00e8ne, la pr\u00e9vention et la surveillance, ont contribu\u00e9 dans plusieurs pays \u00e0 r\u00e9duire la r\u00e9sistance aux antibiotiques. Cependant, il semble que ces mesures \u00e0 elles seules ne peuvent endiguer compl\u00e8tement la r\u00e9sistance aux antimicrobiens dans sa globalit\u00e9. D\u2019autres alternatives doivent \u00eatre soutenues pour contr\u00f4ler et faire reculer l\u2019antibior\u00e9sistance. Que ce soit en sant\u00e9 humaine, animale et environnementale, il y a un besoin de recherches pour acqu\u00e9rir de nouvelles connaissances et pour comprendre les m\u00e9canismes de l\u2019h\u00f4te, du pathog\u00e8ne et des traitements qui contribuent \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de la r\u00e9sistance bact\u00e9rienne, sa transmission et sa diss\u00e9mination dans tous les \u00e9cosyst\u00e8mes. Le front des connaissances devrait permettre d\u2019appr\u00e9hender l\u2019ensemble des m\u00e9canismes sous-jacents qui font, par exemple, qu\u2019une infection bact\u00e9rienne r\u00e9siste \u00e0 des traitements antibiotiques et d\u2019\u00e9lucider pourquoi certains patients, \u00e0 haut risque d\u2019infection durant leur hospitalisation, ne s\u2019infectent pas. <\/p>\n\n\n\n
En r\u00e9sum\u00e9, nous devons investiguer l\u2019ensemble des m\u00e9canismes de l\u2019h\u00f4te y compris, statut immunitaire, g\u00e9n\u00e9tique, nutritionnel, psychologique, qui rend l\u2019h\u00f4te robuste ou vuln\u00e9rable \u00e0 une infection bact\u00e9rienne pour proposer un traitement th\u00e9rapeutique plus efficace et \u00e9viter toute pression s\u00e9lective. C\u00f4t\u00e9 bact\u00e9rie, les enjeux sont de comprendre l\u2019ensemble des m\u00e9canismes d\u2019\u00e9chappement aux traitements et aux alternatives en cours. Il est important de conna\u00eetre la biologie des bact\u00e9ries pour trouver de nouvelles cibles th\u00e9rapeutiques, de comprendre comment les bact\u00e9ries multi-r\u00e9sistantes \u00e9mergent, r\u00e9sistent \u00e0 leur environnement, se multiplient et persistent via <\/em>des r\u00e9servoirs et se diss\u00e9minent dans diff\u00e9rents h\u00f4tes et l\u2019environnement. <\/p>\n\n\n\n L\u2019effort de soutien \u00e0 la recherche doit inclure le d\u00e9veloppement de nouvelles mol\u00e9cules, sans cr\u00e9er de r\u00e9sistance, pour \u00e9viter l\u2019impasse th\u00e9rapeutique, ainsi que de nouveaux outils de d\u00e9tection et de tests diagnostiques pr\u00e9coces pour enrayer, le plus t\u00f4t possible, la colonisation bact\u00e9rienne \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019h\u00f4te, au niveau population (humaines et animales) pour retarder de possibles \u00e9pid\u00e9mies, et contr\u00f4ler les r\u00e9servoirs environnementaux. Ceci permettra de suivre avec pertinence, l\u2019\u00e9volution globale de la r\u00e9sistance via <\/em>des indicateurs normalis\u00e9s, partag\u00e9s et exploitables (notamment en tirant parti des derni\u00e8res avanc\u00e9es technologiques telles que l\u2019intelligence artificielle) dans tous les \u00e9cosyst\u00e8mes. Il est \u00e9galement crucial de d\u00e9velopper une activit\u00e9 de recherche en sciences humaines et sociales, en \u00e9pid\u00e9miologie et pour des \u00e9tudes interventionnelles, afin de d\u00e9crire, analyser et comprendre la perception du risque de l\u2019antibior\u00e9sistance, et accro\u00eetre la sensibilisation de l\u2019ensemble des professionnels de sant\u00e9 et des usagers \u00e0 un usage responsable des antibiotiques. <\/p>\n\n\n\n Ces diff\u00e9rents champs d\u2019investigation \u00e0 la fois fondamentaux, cliniques, d\u2019innovations et soci\u00e9taux doivent \u00eatre soutenus au coeur d\u2019un m\u00eame programme de recherche qui doit aussi s\u2019int\u00e9resser aux d\u00e9fis pos\u00e9s par l\u2019antibior\u00e9sistance dans les pays aux ressources limit\u00e9es compte tenu de l\u2019impact de la mondialisation sur cette th\u00e9matique. Un programme interdisciplinaire regroupant des communaut\u00e9s de scientifiques de diff\u00e9rents horizons dont certaines n\u2019ont pas encore inscrit dans leurs axes prioritaires l\u2019antibior\u00e9sistance, serait un vrai levier permettant de croiser comp\u00e9tences et expertises pour ouvrir des voies de recherche non explor\u00e9es et r\u00e9pondre aux besoins d\u2019innovations, d\u2019alternatives et de ruptures technologiques et comportementales. <\/p>\n\n\n\n L\u2019interconnexion de disciplines travaillant autour d\u2019un programme commun serait un atout pour dynamiser les recherches sur l\u2019antibior\u00e9sistance, pour soutenir une recherche audacieuse aux risques ma\u00eetris\u00e9s, pour \u00e9largir les champs d\u2019investigation actuels de la recherche acad\u00e9mique et trouver des opportunit\u00e9s pour assurer des financements permettant de poursuivre les recherches amorc\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Le programme prioritaire de recherche sur l\u2019Antibior\u00e9sistance repose sur quatre piliers interdisciplinaires et interconnect\u00e9s :<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n Pour chaque axe est d\u00e9crit le contexte, les enjeux, les priorit\u00e9s de recherche et un plan d\u2019actions, regroupant 18 objectifs, 53 actions et leurs indicateurs.<\/strong> Pris dans tout son ensemble, la probl\u00e9matique de la r\u00e9sistance aux antimicrobiens imposerait un programme d\u2019actions plus dense en nombre d\u2019objectifs et en complexit\u00e9. Il a sembl\u00e9 plus pertinent au comit\u00e9 d\u2019experts de ne se focaliser que sur la r\u00e9sistance aux antibiotiques. De mani\u00e8re \u00e0 ce que le PPR reste ouvert et permette de prendre en compte des nouveaux enjeux de recherche et de sant\u00e9 publique sur les 10 ans \u00e0 venir, le Comit\u00e9 scientifique, l\u2019Inserm et ses partenaires, recommandent que dans sa globalit\u00e9, le programme pr\u00e9sent\u00e9 en 2019 puisse \u00e9voluer et contribuer \u00e0 soutenir des d\u00e9fis qui ne sont pas encore identifi\u00e9s, et ceci en fonction du succ\u00e8s ou non des challenges qui seront engag\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n Les antibiotiques sont le plus souvent des d\u00e9riv\u00e9s de compos\u00e9s naturels pr\u00e9sents dans l\u2019environnement, ayant leur propre m\u00e9tabolisme. La r\u00e9sistance aux antibiotiques est aussi un processus naturel qui a pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 leur usage par l’humain. L\u2019usage d\u2019antibiotiques, d\u2019antiseptiques et d\u00e9sinfectants sur une esp\u00e8ce bact\u00e9rienne entra\u00eene la s\u00e9lection de mutants r\u00e9sistants qui auront la capacit\u00e9 de se multiplier en pr\u00e9sence de ces agents anti-infectieux. Le ph\u00e9nom\u00e8ne de s\u00e9lection de variants r\u00e9sistants aux agents anti-infectieux suivant une exposition existe en microbiologie pour tous les organismes, que ce soit chez des bact\u00e9ries, virus, champignons ou parasites. Cela s\u2019observe \u00e9galement pour les agents cytotoxiques utilis\u00e9s en chimioth\u00e9rapie ou les insecticides dans la lutte anti-vectorielle. Certains concepts de s\u00e9lection progressive de variants \u00e9chappant au traitement et leur diss\u00e9mination sont communs \u00e0 ces processus. N\u00e9anmoins, la s\u00e9lection et la transmission de la r\u00e9sistance des bact\u00e9ries aux antibiotiques pr\u00e9sentent deux particularit\u00e9s rendant leur dynamique particuli\u00e8rement complexe. Tout d\u2019abord, ces traitements vont aussi affecter les microbiotes de l\u2019humain et des animaux ainsi que les communaut\u00e9s microbiennes de l\u2019environnement, en modifiant leur composition et en s\u00e9lectionnant des souches r\u00e9sistantes qui pourront ensuite diss\u00e9miner vers d\u2019autres r\u00e9servoirs. Par ailleurs, une composante importante de la r\u00e9sistance r\u00e9sulte de l\u2019acquisition de g\u00e8nes de r\u00e9sistance (ARG) codant des pompes d\u2019efflux ou des enzymes qui, par exemple, inactivent un antibiotique, ou modifient sa cible. Ces g\u00e8nes de r\u00e9sistance sont fr\u00e9quemment port\u00e9s par des \u00e9l\u00e9ments g\u00e9n\u00e9tiques mobiles (EGM) plasmidiques ou int\u00e9gratifs, qui ont la capacit\u00e9 de passer d\u2019une bact\u00e9rie \u00e0 l\u2019autre au sein d\u2019une m\u00eame esp\u00e8ce ou entre esp\u00e8ces m\u00eame \u00e9loign\u00e9es phylog\u00e9n\u00e9tiquement. La s\u00e9lection (l\u2019\u00e9mergence), la transmission et la diss\u00e9mination de la r\u00e9sistance aux antibiotiques impliquent donc non seulement la circulation des souches, mais aussi celle des EGM dans des r\u00e9servoirs multiples que constituent les populations humaines, animales et environnementales sous des pressions \u00e9volutives multiples.<\/p>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n La r\u00e9sistance aux antibiotiques repr\u00e9sente un enjeu majeur de sant\u00e9 publique humaine et animale. Des r\u00e9seaux de surveillance<\/a> existent \u00e0 des niveaux multiples : national avec pour la sant\u00e9 humaine Sant\u00e9 publique France via <\/em>les CNR, l\u2019ONERBA et les missions nationales des CPIAS, et l\u2019ANSES pour la sant\u00e9 animale et l\u2019environnement ; international avec l\u2019OMS, l\u2019OIE ou l\u2019ECDC notamment ; mais aussi au niveau local \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9. La consommation des antibiotiques chez l\u2019humain et l\u2019animal ou leur relargage dans l\u2019environnement sont \u00e9galement suivis. \u00c0 c\u00f4t\u00e9 de ces activit\u00e9s de surveillance essentielles pour rep\u00e9rer les modifications \u00e9pid\u00e9miologiques dans le temps et l\u2019espace, la compr\u00e9hension des m\u00e9canismes de s\u00e9lection, de transmission et de diss\u00e9mination de la r\u00e9sistance doit combiner plusieurs approches : i) une approche \u00e9volutive sur la dynamique de s\u00e9lection de souches r\u00e9sistantes aux traitements capables de diss\u00e9miner (donc \u00e0 faible co\u00fbt biologique), ii) une approche mol\u00e9culaire pour comprendre les m\u00e9canismes d\u2019acquisition et de transfert des g\u00e8nes de r\u00e9sistance et de mutations et iii) une approche \u00e9cologique pour comprendre et mod\u00e9liser les interactions spatiales entre microbiotes et les pressions de s\u00e9lection intermittentes auxquelles sont soumises les bact\u00e9ries.<\/p>\n\n\n\n Un enjeu pour l\u2019avenir est d\u2019int\u00e9grer dans ces \u00e9tudes des approches innovantes pour la compr\u00e9hension fine des processus mis en jeu (voir aussi axe 3<\/a>) : approches \u00ab omiques \u00bb (g\u00e9nomique, m\u00e9tag\u00e9nomique, transcriptomique, prot\u00e9omique, et \u00e9galement m\u00e9tabolomique), les \u00e9tudes en \u00ab single cell<\/em> \u00bb ou en \u00ab single molecule<\/em> \u00bb, les nouvelles m\u00e9thodes d\u2019imagerie et des approches math\u00e9matiques et informatiques, notamment d\u2019apprentissage.<\/p>\n\n\n\n Un second enjeu sera de combiner au moyen d\u2019outils math\u00e9matiques les donn\u00e9es de surveillance et les connaissances m\u00e9canistiques afin de mod\u00e9liser les processus intervenant dans la s\u00e9lection et la diss\u00e9mination des souches r\u00e9sistantes aux antibiotiques et des g\u00e8nes de r\u00e9sistance chez l\u2019humain et l\u2019animal ainsi que dans l\u2019environnement. Ces mod\u00e8les permettront d\u2019\u00e9valuer, et pr\u00e9dire, le niveau de risque d\u2019acquisition et de transmission de la r\u00e9sistance aux antibiotiques, associ\u00e9 \u00e0 des politiques d\u2019utilisation des antibiotiques, au niveau local ou national, des mesures de pr\u00e9vention li\u00e9es aux soins, des proc\u00e9dures en \u00e9levage et de traitement des eaux.<\/p>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n L\u2019\u00e9mergence d\u2019un clone r\u00e9sistant est un processus complexe qui combine quatre composantes qui doivent \u00eatre \u00e9tudi\u00e9es conjointement :<\/p>\n\n\n\n En cons\u00e9quence, il est n\u00e9cessaire d\u2019aller au-del\u00e0 du catalogue de ces g\u00e8nes et mutations, mais aussi d\u2019int\u00e9grer les observations dans un mod\u00e8le complexe pour reconstruire la dynamique d\u2019apparition des clones r\u00e9sistants et les m\u00e9canismes mol\u00e9culaires sous-jacents en termes de s\u00e9lection de mutation, de capture et de transfert de g\u00e8nes de r\u00e9sistance et d\u2019identifier les contraintes intervenant dans le succ\u00e8s d\u2019un clone r\u00e9sistant comme la compatibilit\u00e9 des g\u00e8nes de r\u00e9sistance ou EGM acquis avec un fond g\u00e9n\u00e9tique et dans l\u2019acquisition successive de g\u00e8nes, de plasmides et de mutations de r\u00e9sistance.<\/p>\n\n\n\n L\u2019\u00e9pid\u00e9miologie mol\u00e9culaire d\u00e9crit, pour diff\u00e9rentes esp\u00e8ces de bact\u00e9ries pathog\u00e8nes, l\u2019existence de clones dominants r\u00e9sistants \u00e0 des antibiotiques et de g\u00e8nes de r\u00e9sistance associ\u00e9s \u00e0 des EGM, ainsi que leur distribution dans les diff\u00e9rents r\u00e9servoirs humains, animaux et environnementaux. La taille des populations de ces clones peut varier dans le temps et dans l\u2019espace \u00e0 l\u2019\u00e9chelle locale, nationale ou internationale. Les raisons du \u00ab succ\u00e8s \u00bb de ces clones sont encore largement inconnues, tout comme celles de leur disparition. Le s\u00e9quen\u00e7age g\u00e9nomique et une concertation internationale \u00e0 mettre en \u0153uvre doivent permettre d\u2019identifier ces clones pour les esp\u00e8ces pathog\u00e8nes majeures, leur circulation et leur distribution g\u00e9ographique dans une dimension \u00ab Une seule sant\u00e9 \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Les propri\u00e9t\u00e9s de ces clones et les d\u00e9terminants g\u00e9n\u00e9tiques impliqu\u00e9s dans leur capacit\u00e9 \u00e0 diss\u00e9miner et \u00e0 se transmettre entre r\u00e9servoirs sont tr\u00e8s divers. Ils incluent la capacit\u00e9 de colonisation et de persistance chez l\u2019humain et l\u2019animal ou dans l\u2019environnement, la r\u00e9sistance aux stress, les interactions avec le microbiote de l\u2019h\u00f4te, et pour les EGM porteurs de g\u00e8nes de r\u00e9sistance leur capacit\u00e9 de transferts intra et inter-esp\u00e8ces. L\u2019acquisition de la r\u00e9sistance a le plus souvent un co\u00fbt biologique et la capacit\u00e9 \u00e0 diss\u00e9miner suppose de r\u00e9duire ce co\u00fbt.<\/p>\n\n\n\n Les clones \u00e9pid\u00e9miques s\u00e9lectionn\u00e9s par ces processus peuvent avoir des propri\u00e9t\u00e9s de virulence particuli\u00e8res (hyper ou hypo-virulence) qui affectent le risque associ\u00e9 \u00e0 ces clones et doivent \u00eatre mieux comprises pour \u00eatre prises en compte dans le diagnostic et la surveillance. Les clones r\u00e9sistants sont soumis de mani\u00e8re intermittente \u00e0 une pression de s\u00e9lection par des antibiotiques ou des antiseptiques, souvent \u00e0 des doses faibles (sub-inhibitrices). Ils sont \u00e9galement soumis aux d\u00e9fenses de l\u2019h\u00f4te (immunit\u00e9 inn\u00e9e, immunit\u00e9 acquise et vaccins) et \u00e0 la r\u00e9silience de l\u2019environnement. C\u2019est la r\u00e9sultante de ces contraintes \u00e9volutives et \u00e9cologiques et la capacit\u00e9 d\u2019adaptation d\u2019un clone qui d\u00e9terminent la dynamique des populations bact\u00e9riennes r\u00e9sistantes.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n Action 1 :<\/strong> Nous mettrons en place des sites d\u2019\u00e9tude hospitaliers, en communautaire, en sant\u00e9 animale et dans l\u2019environnement (en se basant notamment sur les sites ateliers existants) permettant de d\u00e9velopper diff\u00e9rents programmes de recherche dans des environnements suivis dans le temps et dans l\u2019espace. Ces \u00e9tudes pourront inclure des mod\u00e8les d\u2019\u00e9tudes interventionnelles.<\/p>\n\n\n\n Action 2 :<\/strong> En interagissant avec les organismes de surveillance dans le domaine humain (Sant\u00e9 publique France), animal (ANSES) et environnemental (AFB, INERIS), nous mettrons en place une recherche m\u00e9thodologique afin d\u2019optimiser le recueil des donn\u00e9es de surveillance de la r\u00e9sistance aux antibiotiques et de la consommation des antibiotiques ainsi que la collecte et la conservation de souches bact\u00e9riennes. L\u2019objectif sera de permettre une meilleure int\u00e9gration des donn\u00e9es provenant des trois secteurs afin de caract\u00e9riser les voies d\u2019\u00e9mergences et de transmission.<\/p>\n\n\n\n Action 3 :<\/strong> La r\u00e9sistance aux antibiotiques est une probl\u00e9matique globale avec la circulation plan\u00e9taire de BMR et de g\u00e8nes de r\u00e9sistance via <\/em>divers \u00e9l\u00e9ments g\u00e9n\u00e9tiques. Nous favoriserons les collaborations dans le cadre de r\u00e9seaux internationaux et l\u2019analyse de l\u2019impact des \u00e9changes internationaux. Les partenariats avec des pays \u00e0 bas ou moyen niveau de revenus seront en particulier favoris\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Action 4 :<\/strong> Nous cr\u00e9erons un guichet unique de biobanques de souches bact\u00e9riennes notamment de BMR, de supports g\u00e9n\u00e9tiques et de vecteurs de r\u00e9sistance. Nous d\u00e9velopperons des bases de donn\u00e9es \u00ab omiques \u00bb (g\u00e9nomes complets bact\u00e9riens, resistome, donn\u00e9es m\u00e9tag\u00e9nomiques de matrices complexes \u2013 tissus ou liquides biologiques humains ou animaux, matrices environnementales \u2013 donn\u00e9es transcriptomiques, m\u00e9tabolomiques\u2026) \u00e0 partir des trois \u00e9cosyst\u00e8mes HAE qui seront accessibles pour la recherche en prenant en compte toutes les contraintes de confidentialit\u00e9 (en collaboration avec l\u2019axe 3<\/a>).<\/p>\n\n\n\n Action 5 :<\/strong> Nous d\u00e9velopperons des marqueurs de r\u00e9sistance quantifiables permettant d\u2019\u00e9valuer l\u2019importance des diff\u00e9rentes voies de diss\u00e9mination de l\u2019antibior\u00e9sistance (h\u00f4pitaux, contacts directs, flux internationaux de personnes et de biens de consommation, cha\u00eene alimentaire humaine, alimentation des animaux de production, traitements des eaux us\u00e9es, \u00e9pandages-fumiers, faune sauvage, circulation de biofilms sur d\u00e9chets plastiques\u2026) au sein et entre les \u00e9cosyst\u00e8mes HAE.<\/p>\n\n\n\n Action 6 :<\/strong> Nous d\u00e9velopperons de nouvelles m\u00e9thodes de mod\u00e9lisation de la transmission et de l\u2019\u00e9mergence faisant notamment appel aux technologies d\u2019apprentissage bas\u00e9es sur l\u2019intelligence artificielle (ex. \u00ab machine learning<\/em> \u00bb, \u00ab deep learning<\/em> \u00bb) et qui incorporeront les donn\u00e9es acquises dans les objectifs 2 et 3 de l\u2019axe 1<\/a>.<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/u><\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n Action 7 :<\/strong> Nous d\u00e9velopperons des mod\u00e8les d\u2019\u00e9tude pertinents in vitro, in vivo & ex vivo <\/em>afin de mettre en \u00e9vidence des m\u00e9canismes sp\u00e9cifiques de r\u00e9sistance aux antibiotiques et aux antiseptiques et d\u2019\u00e9chappement aux traitements dans les diff\u00e9rents environnements. Ces donn\u00e9es seront combin\u00e9es aux donn\u00e9es cliniques et microbiologiques obtenues dans des situations d\u2019\u00e9chec th\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n\n\n Action 8 :<\/strong> Nous rechercherons les bases g\u00e9n\u00e9tiques de la r\u00e9sistance et de l\u2019\u00e9chappement aux traitements (biofilm, persistance, tol\u00e9rance, bact\u00e9ries non cultivables\u2026), afin de comprendre les m\u00e9canismes mol\u00e9culaires, identifier de nouvelles cibles bact\u00e9riennes et optimiser les traitements et leur association.<\/p>\n\n\n\n Action 9 :<\/strong> Nous d\u00e9terminerons les facteurs de l\u2019h\u00f4te contribuant \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 des traitements : facteurs g\u00e9n\u00e9tiques et immunitaires, pathologies sous-jacentes, accessibilit\u00e9 du site infectieux, composition des microbiotes.<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/u><\/strong><\/p>\n\n\n\n Action 10 :<\/strong> Nous d\u00e9finirons la dynamique spatiale et temporelle d\u2019acquisition de la r\u00e9sistance aux antibiotiques par les bact\u00e9ries, les avantages \u00e9cologiques et modes de transmission de clones bact\u00e9riens r\u00e9sistants diss\u00e9min\u00e9s, des g\u00e8nes de r\u00e9sistance et des supports g\u00e9n\u00e9tiques de r\u00e9sistance. Les approches pluridisciplinaires impliquant microbiologie clinique et mol\u00e9culaire, \u00e9cologie microbienne, \u00e9pid\u00e9miologie, mod\u00e9lisation et intelligence artificielle seront favoris\u00e9es. L\u2019effet des antibiotiques et les biocides dans les trois secteurs HAE et notamment \u00e0 l\u2019h\u00f4pital sur la s\u00e9lection et la diss\u00e9mination de la r\u00e9sistance sera analys\u00e9 pour caract\u00e9riser leur impact et aider au design et \u00e0 la mod\u00e9lisation d\u2019intervention (Axe 4)<\/a>.<\/p>\n\n\n\n Action 11 :<\/strong> Nous identifierons les m\u00e9canismes de r\u00e9sistance aux nouveaux antibiotiques et leur potentiel de transfert vers les bact\u00e9ries pathog\u00e8nes par criblage de diff\u00e9rents \u00e9chantillons provenant des trois secteurs de diff\u00e9rents pays. Nous identifierons ainsi les niches \u00e0 risque permettant la mise en place de mesures de pr\u00e9vention de leur diss\u00e9mination.<\/p>\n\n\n\n Action 12 :<\/strong> Nous d\u00e9velopperons des m\u00e9thodes innovantes pour bloquer la transmission des g\u00e8nes de r\u00e9sistance. Nous caract\u00e9riserons pour cela les bases mol\u00e9culaires de la capture des g\u00e8nes de r\u00e9sistance notamment \u00e0 partir de bact\u00e9ries de l\u2019environnement, leur incorporation dans des \u00e9l\u00e9ments g\u00e9n\u00e9tiques mobiles (ex. plasmides, transposons, int\u00e9grons) et leur transmission dans les trois secteurs HAE. Nous d\u00e9finirons les interactions entre g\u00e8nes de r\u00e9sistance, \u00e9l\u00e9ments g\u00e9n\u00e9tiques mobiles et bact\u00e9ries-h\u00f4tes contribuant \u00e0 leur diss\u00e9mination.<\/p>\n\n\n\n Action 13 :<\/strong> Nous d\u00e9velopperons des proc\u00e9d\u00e9s innovants pour pr\u00e9venir la diss\u00e9mination des antibiotiques et biocides contre les bact\u00e9ries dans les environnements, et des analyses pour \u00e9valuer leur impact.<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/u><\/strong><\/p>\n\n\n\n Strat\u00e9gies innovantes \u00ab anti-transfert \u00bb des g\u00e8nes de r\u00e9sistance et de d\u00e9contamination des environnements par les antibiotiques et les biocides.<\/p>\n<\/div><\/div>\n<\/div><\/div>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n Les usages d\u2019antibiotiques, de leur production \u00e0 leur utilisation finale, en passant par leur prescription et leur d\u00e9livrance, sont aujourd\u2019hui extr\u00eamement vari\u00e9s, tout comme les diff\u00e9rents dispositifs visant \u00e0 les encadrer. Il importe donc de mieux comprendre les logiques qui conduisent \u00e0 un m\u00e9susage des antibiotiques, et d\u2019identifier les dynamiques favorisant de meilleures pratiques de prescription et d\u2019utilisation. Aussi, lutter contre l\u2019antibior\u00e9sistance n\u00e9cessite :<\/p>\n\n\n\n Les objectifs de recherche devront int\u00e9grer des questions li\u00e9es aux sciences humaines et sociales (SHS), aux interventions li\u00e9es \u00e0 la prescription au sens large et aux mesures de pr\u00e9vention. Ils traiteront de la compr\u00e9hension et de l\u2019analyse des situations\/contextes\/pratiques et discours, et seront orient\u00e9s vers les interventions. Ils reposeront pour cette partie qui cible la compr\u00e9hension et l\u2019analyse, sur des concepts ma\u00eetris\u00e9s dans le champ des SHS mais pas exclusivement. Ils concerneront \u00e9galement les programmes de bon usage des antibiotiques et du contr\u00f4le de l\u2019infection li\u00e9e \u00e0 des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes, et incluront notamment des approches interventionnelles ou d\u2019\u00e9pid\u00e9miologie quantitative. Les interventions concourant \u00e0 la ma\u00eetrise de la r\u00e9sistance aux antibiotiques au sens large (prescription, transmission, impact individuel et collectif, etc.) devront reposer sur diff\u00e9rents designs m\u00e9thodologiques. Enfin, les \u00e9tudes int\u00e9grant une dimension internationale et comparative seront vivement encourag\u00e9es.<\/p>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n L\u2019\u00e9mergence et la propagation de la r\u00e9sistance aux antibiotiques est un probl\u00e8me majeur de sant\u00e9 publique confirm\u00e9 par l\u2019augmentation de l\u2019incidence de ces infections ou colonisations. En particulier, les patients hospitalis\u00e9s dans des unit\u00e9s de soins intensifs sont fortement expos\u00e9s aux infections nosocomiales li\u00e9es aux bact\u00e9ries hautement r\u00e9sistantes \u00e9mergentes (BHRe). Par exemple, le taux de mortalit\u00e9 li\u00e9 aux bact\u00e9ri\u00e9mies dans ces services varie de 25 % \u00e0 30 %.<\/p>\n\n\n\n Les BHRe, incluant les ent\u00e9robact\u00e9ries productrices de carbap\u00e9n\u00e9mases (EPC) et Enterococcus faecium<\/em> r\u00e9sistant aux glycopeptides (ERG), sont des bact\u00e9ries commensales du tube digestif \u00e0 forte capacit\u00e9 de diffusion et repr\u00e9sentent un probl\u00e8me majeur de sant\u00e9 publique \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale et mondiale comme l\u2019OMS et diverses soci\u00e9t\u00e9s savantes l\u2019ont soulign\u00e9. En France, 2 385 \u00e9pisodes \u00e0 EPC ont \u00e9t\u00e9 signal\u00e9s \u00e0 l\u2019Institut de Veille sanitaire entre 2004 et d\u00e9cembre 2015. Klebsiella pneumoniae<\/em> est l\u2019esp\u00e8ce bact\u00e9rienne la plus fr\u00e9quemment isol\u00e9e ; pourtant, moins de 1 % des souches isol\u00e9es sont r\u00e9sistantes aux carbap\u00e9n\u00e8mes. Dans d\u2019autres pays europ\u00e9ens tels que la Gr\u00e8ce et l\u2019Italie, le niveau de r\u00e9sistance est de 61,9 % et 33,5 % respectivement. En France, la d\u00e9tection rapide des BHRe et la mise en place pr\u00e9coce de mesures pour pr\u00e9venir leur diffusion sont recommand\u00e9es par le Haut Conseil de la sant\u00e9 publique (HCSP), il s\u2019agit \u00e9galement d\u2019un axe important du Programme national d\u2019actions de pr\u00e9vention des infections associ\u00e9es aux soins (Propias).<\/p>\n\n\n\n Ces mesures de pr\u00e9vention sont contraignantes pour les patients infect\u00e9s ou colonis\u00e9s mais aussi pour les \u00e9tablissements de soins. Elles imposent notamment de d\u00e9pister l\u2019ensemble des patients dits contacts (= patients pris en charge par la m\u00eame \u00e9quipe soignante en l\u2019absence d\u2019isolement imm\u00e9diat du cas index) et peuvent conduire \u00e0 l\u2019arr\u00eat des admissions et transferts de patients. L\u2019isolement du patient, ayant pour but de limiter le risque de transmission crois\u00e9e, a pour cons\u00e9quence un impact psychologique, la r\u00e9duction de la fr\u00e9quence des visites des soignants et la survenue d\u2019\u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables non d\u00e9tect\u00e9s pour le patient porteur. Une augmentation des d\u00e9lais de transfert est aussi classique et des refus de transferts ne sont pas rares. Leurs cons\u00e9quences sur les autres patients du service concern\u00e9 sont inconnues \u00e0 ce jour. L\u2019impact peut aussi atteindre d\u2019autres \u00e9tablissements de proximit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement atteint. Par ailleurs le syst\u00e8me de financement des \u00e9tablissements li\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) repose sur un turnover important de patients. Tout \u00e9v\u00e9nement susceptible d\u2019alt\u00e9rer la fluidit\u00e9 des soins entra\u00eene automatiquement une r\u00e9duction des ressources financi\u00e8res. Aussi, en cas d\u2019alerte \u00e9pid\u00e9mique, deux paradigmes tendent \u00e0 s\u2019opposer puisque la r\u00e9duction des admissions et transferts est conseill\u00e9e mais g\u00e9n\u00e9rera une perte de ressources financi\u00e8res.<\/p>\n\n\n\n Les probl\u00e9matiques relevant des Sciences humaines et sociales (SHS), de la sant\u00e9 publique et de l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie s\u2019articulent autour de 3 objectifs principaux :<\/p>\n\n\n\n Il s\u2019agit d\u2019analyser, comprendre, et d\u00e9crire les facteurs contextuels, et les conditions socio-culturelles, de rep\u00e9rer les logiques \u00e9conomiques, les pratiques individuelles ou professionnelles, les situations, les cadres juridiques, les discours et les langages, li\u00e9s aux usages des antibiotiques et au d\u00e9veloppement des r\u00e9sistances bact\u00e9riennes. Il s\u2019agit aussi d\u2019observer les groupes sociaux concern\u00e9s, les lieux de d\u00e9cision, et les espaces de mise en visibilit\u00e9 du probl\u00e8me de l\u2019antibior\u00e9sistance, ainsi que de mettre en perspective historiques les pratiques et les usages. Ces recherches n\u00e9cessitent la mise en r\u00e9seau de chercheurs relevant de diff\u00e9rentes disciplines au sein des SHS (sociologie, sciences politiques, sciences de l\u2019information et de la communication, linguistique, anthropologie, sciences \u00e9conomiques, histoire, g\u00e9ographie, etc.) qui pourront collaborer avec des chercheurs du monde de la sant\u00e9 humaine, animale et environnementale afin de constituer des r\u00e9servoirs de comp\u00e9tences mobilisables sur toutes les facettes du probl\u00e8me de l\u2019antibior\u00e9sistance. De plus, cet observatoire pourra constituer une ressource pour la gestion de crises \u00e9ventuelles, tant au niveau de l\u2019observation des seuils d\u2019alerte, de l\u2019information, de la communication, ou des interactions avec les d\u00e9cideurs publics ou priv\u00e9s. L\u2019objectif principal est donc la constitution d\u2019une communaut\u00e9 acad\u00e9mique dont les actions de recherche pourront \u00eatre regroup\u00e9es autour des quatre th\u00e9matiques qui suivent.<\/p>\n\n\n\n Action 14 :<\/strong> Nous \u00e9tudierons la diffusion et la circulation de l\u2019information, des savoirs, et la communication. La communication sur l\u2019antibior\u00e9sistance soul\u00e8ve de multiples questions qui renvoient \u00e0 la d\u00e9finition m\u00eame de ce qu\u2019est la communication, et interrogent les informations, connaissances et savoirs qu\u2019elle rend visibles et publics. On \u00e9tudiera les savoirs \u00e0 la fois professionnels et profanes qui pr\u00e9sident aux usages des antibiotiques tant en sant\u00e9 humaine qu\u2019animale, et la connaissance de leur impact sur l\u2019environnement dans divers contextes culturels. On s\u2019int\u00e9ressera aux cadres d\u2019interpr\u00e9tation, et aux concepts (tels que \u00ab Une seule sant\u00e9 \u00bb) qui sous-tendent la publicisation des connaissances, des informations et des repr\u00e9sentations. L\u2019attention des chercheurs portera aussi bien sur les actions, les discours et les images, que sur le r\u00f4le jou\u00e9 par les m\u00e9dias et par les r\u00e9seaux sociaux. Le traitement et la production des donn\u00e9es num\u00e9riques s\u2019inscrit aussi dans une dynamique plus large de production et de mise en circulation des connaissances qui m\u00e9rite attention.<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n Action 15 :<\/strong> Nous \u00e9tudierons les pratiques, le travail et les organisations. Il conviendra de prendre en compte l\u2019effet des contextes professionnels et organisationnels sur les usages des antibiotiques. Les restructurations de l\u2019h\u00f4pital comme des fili\u00e8res agro-alimentaires impactent les pratiques des soignants et des intervenants en \u00e9levage, transforment leurs m\u00e9tiers et leurs modes de travail, et reconfigurent in fine<\/em> leur mani\u00e8re d\u2019utiliser les antibiotiques et\/ou leurs alternatives. Comment \u00e9voluent les professions m\u00e9dicales (en ville ou en contexte hospitalier) et v\u00e9t\u00e9rinaires, et quel impact ces \u00e9volutions ont-elles sur les usages d\u2019antibiotiques ? Quels savoirs sont mobilis\u00e9s dans les pratiques d\u2019utilisation des antibiotiques et de leurs alternatives ? Quels dispositifs sociotechniques et modes d\u2019organisation (syst\u00e8mes d\u2019\u00e9levage, types de cabinets m\u00e9dicaux et v\u00e9t\u00e9rinaires, etc.) favorisent un usage raisonn\u00e9 ? Quelles interactions et quelles formes de contractualisation entre les professionnels de sant\u00e9 et leurs patients\/clients sont \u00e0 m\u00eame de mieux encadrer la prescription d\u2019antibiotiques ? On s\u2019int\u00e9ressera dans ces contextes, aux usages et effets de nouveaux outils num\u00e9riques, tant pour le diagnostic que la surveillance.<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n Action 16 :<\/strong> Nous analyserons les enjeux \u00e9conomiques et \u00e9cologiques. Le d\u00e9veloppement et l\u2019utilisation des antibiotiques comme de leurs alternatives, s\u2019inscrivent dans des contextes \u00e9conomiques et marchands qui peuvent en favoriser, ou au contraire, en restreindre l\u2019utilisation. En sant\u00e9 humaine, les strat\u00e9gies des industries pharmaceutiques comme les questions relatives \u00e0 la prise en charge par l\u2019Assurance maladie des alternatives aux antibiotiques, constituent un enjeu important. En sant\u00e9 animale, l\u2019\u00e9volution du march\u00e9 des m\u00e9dicaments v\u00e9t\u00e9rinaires (production, distribution, vente, etc.) demande \u00e0 \u00eatre observ\u00e9e. Dans l\u2019environnement, l\u2019impact \u00e9cologique des rejets (industriels, hospitaliers, agricoles, etc.) doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 en termes de co\u00fbt \u00e9cologique aussi bien que financier ainsi que l\u2019impact de changement climatique sur le ph\u00e9nom\u00e8ne global de la r\u00e9sistance des bact\u00e9ries aux antibiotiques. Ces \u00e9tudes doivent accompagner la transition \u00e9conomique et \u00e9cologique des syst\u00e8mes agro-alimentaires et la mise en oeuvre d\u2019un usage durable des antibiotiques.<\/p>\n\n\n\n De m\u00eame, on \u00e9tudiera au niveau de l\u2019alimentation, la mise en place de labels et de signes de qualit\u00e9 sp\u00e9cifiques pour les produits dits \u00ab sans antibiotiques \u00bb contribuant \u00e0 la transformation d\u2019usages qui sont aussi tributaires des consommateurs, et des positionnements des entreprises priv\u00e9es (industries agro-alimentaires, distribution, restauration, etc.). <\/p>\n\n\n\n Plus largement, des \u00e9tudes sur l\u2019impact \u00e9conomique et le co\u00fbt de l\u2019antibior\u00e9sistance sont \u00e9galement attendues, ainsi qu\u2019une r\u00e9flexion plus g\u00e9n\u00e9rale sur l\u2019\u00e9conomie des antibiotiques et ses sp\u00e9cificit\u00e9s (enjeux, mod\u00e8les \u00e9conomiques et marchands).<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n Action 17 :<\/strong> Nous \u00e9tudierons les formes d\u2019action publique et de r\u00e9gulation. Il importe de comprendre les formes de cadrage, ainsi que les racines historiques et culturelles des politiques publiques visant \u00e0 r\u00e9duire l\u2019utilisation des antibiotiques, et d\u2019en \u00e9valuer l\u2019impact. Comment le probl\u00e8me de l\u2019antibior\u00e9sistance s\u2019est-il impos\u00e9 dans le d\u00e9bat public ? Quel r\u00f4le ont jou\u00e9 les m\u00e9dias et la communication dans ces processus ? Quels sont les acteurs, et les instruments de lutte de l\u2019action publique contre l\u2019antibior\u00e9sistance ? Quels sont les effets de ces politiques publiques et quelles mesures paraissent les mieux adapt\u00e9es pour encourager une r\u00e9duction durable des usages d\u2019antibiotiques, ainsi qu\u2019une r\u00e9duction des infections li\u00e9es aux bact\u00e9ries r\u00e9sistantes ? Quels enjeux \u00e9thiques soul\u00e8vent-elles ?<\/p>\n\n\n\n Une r\u00e9flexion sur les dimensions juridiques du probl\u00e8me est aussi attendue (l\u00e9gislation de la prescription\/dispensation du conseil en antibioth\u00e9rapie\u2026).<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n Il s\u2019agira de confirmer l\u2019efficacit\u00e9 des mesures de pr\u00e9vention pr\u00e9conis\u00e9es ou d\u2019identifier de nouvelles approches pr\u00e9ventives, d\u2019explorer l\u2019impact de ces mesures de contr\u00f4le de l\u2019infection sur une possible perte de chance pour un patient colonis\u00e9 ou infect\u00e9 par une ou des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux antibiotiques et documenter une d\u00e9sorganisation de l\u2019offre de soins au niveau de l\u2019unit\u00e9 concern\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Action 18 :<\/strong> Nous mettrons en place des \u00e9tudes interventionnelles visant \u00e0 lutter contre la transmission des bact\u00e9ries pathog\u00e8nes (sensibles ou r\u00e9sistantes) et des g\u00e8nes de r\u00e9sistance et \u00e0 am\u00e9liorer la surveillance \u00e9pid\u00e9miologique. Ces actions devant \u00eatre d\u00e9clin\u00e9es, pour la sant\u00e9 humaine : \u00e0 la fois dans la communaut\u00e9, les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux et dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 ; pour la sant\u00e9 animale : dans les \u00e9levages, les circuits de circulation des animaux, les lieux d\u2019abattage ou de premi\u00e8re collecte des produits animaux, les cabinets v\u00e9t\u00e9rinaires ; et, pour la sant\u00e9 environnementale : dans les stations d\u2019\u00e9puration et zones d\u2019\u00e9pandage des effluents.<\/p>\n\n\n\n Ces \u00e9tudes seront int\u00e9gr\u00e9es dans le cadre de programmes de contr\u00f4les des infections pour la sant\u00e9 humaine et devront \u00eatre pr\u00e9f\u00e9rentiellement des \u00e9tudes exp\u00e9rimentales ou quasi-exp\u00e9rimentales. Elles devront permettre de mesurer, dans un contexte hospitalier, la r\u00e9duction de la transmission crois\u00e9e des BMR ou BHRe li\u00e9e \u00e0 l\u2019application des mesures pr\u00e9ventives appropri\u00e9es (pr\u00e9cautions particuli\u00e8res, isolement, cohorting, etc.) et d\u2019\u00e9valuer la faisabilit\u00e9 et l\u2019impact de mesures de pr\u00e9vention innovantes sur de la diffusion selon diff\u00e9rents contextes g\u00e9ographiques, hospitaliers ou de soins, tels que la p\u00e9diatrie ou les EHPAD.<\/p>\n\n\n\n Proposer une\/des strat\u00e9gie-s innovantes de surveillance \u00e9pid\u00e9miologique adapt\u00e9e (en lien avec l\u2019axe 1<\/a>) permettant de d\u00e9crire le continuum entre \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9decine de ville concernant BMR\/BHRe dans les \u00e9tablissements de soins et la m\u00e9decine de ville. Concernant les \u00e9tablissements de sant\u00e9, le d\u00e9veloppement d\u2019outils informatiques adapt\u00e9s int\u00e9grant, entre autre, des donn\u00e9es cliniques, microbiologiques, de pharmacie, et de mobilit\u00e9\/transfert de patients au sein des \u00e9tablissements devrait permettre \u00e0 la fois une d\u00e9tection pr\u00e9coce des alertes mais aussi faciliter la gestion en routine des cas de BMR\/BHRe (cas index, cas secondaires en cas d\u2019\u00e9pid\u00e9mie, etc.). Ces outils pourraient aussi convenir dans une moindre mesure \u00e0 un maillage r\u00e9gional ou national permettant de d\u00e9crire et d\u2019anticiper le cas \u00e9ch\u00e9ant certaines tendances ou menaces \u00e9pid\u00e9miologiques. Pour ce faire, les outils s\u2019appuieront notamment sur le Health Data Hub<\/em>, infrastructure nationale en cours de mise en place qui devrait permettre d\u2019extraire et cha\u00eener les donn\u00e9es de source hospitali\u00e8re, de m\u00e9decine de ville ou de r\u00e9sultats d\u2019analyses biologiques. \u00c0 terme, les initiatives ou m\u00e9thodologies nouvelles de surveillance \u00e9pid\u00e9miologiques pourraient trouver leur d\u00e9clinaison de routine avec les agences nationales concern\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n Une analyse co\u00fbt-b\u00e9n\u00e9fice sera \u00e0 m\u00eame de produire des r\u00e9sultats qui guideront le contenu de recommandations adapt\u00e9es incluant une \u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomique des strat\u00e9gies de d\u00e9pistage des BMR\/BHRe (d\u00e9pistage d\u2019un cas index et autour d\u2019un cas index).<\/p>\n\n\n\n Certaines des actions cit\u00e9es plus haut auront vocation \u00e0 \u00eatre propos\u00e9es dans diff\u00e9rents contextes g\u00e9ographiques incluant des collaborations internationales. Pour la sant\u00e9 animale, des strat\u00e9gies innovantes de surveillance et de pr\u00e9vention seront propos\u00e9es en distinguant le contexte des animaux de compagnie de celui des animaux d\u2019\u00e9levage, et en consid\u00e9rant les circuits de circulation et les possibilit\u00e9s d\u2019\u00e9change de r\u00e9sistances bact\u00e9riennes entre microbiotes. Pour la sant\u00e9 environnementale, il en sera de m\u00eame en distinguant le contexte des effluents de ville, des effluents industriels et des effluents d\u2019\u00e9levage.<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n Action 19 :<\/strong> Estimer l\u2019effet de la gestion des \u00e9pisodes (isol\u00e9s ou \u00e9pid\u00e9miques) hospitaliers de BMR\/BHRe sur le risque de perte de chance chez les patients porteurs, les contacts et les autres patients.<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n Action 20 :<\/strong> Estimer l\u2019effet de mani\u00e8re agr\u00e9g\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019unit\u00e9 de soins, et de l\u2019\u00e9tablissement, de la prise en charge des \u00e9pisodes de BMR\/BHRe sur l\u2019acc\u00e8s aux soins des patients porteurs de BHRe, contacts et des autres patients des services concern\u00e9s. Cette \u00e9valuation comportera l\u2019\u00e9tude des retards \u00e0 la mutation\/transfert des patients, les retards \u00e0 l\u2019hospitalisation, les d\u00e9programmations, et les sorties pr\u00e9coces inadapt\u00e9es. La charge en soins sera aussi \u00e0 quantifier et permettra de calculer les ressources hospitali\u00e8res consomm\u00e9es dans ces contextes qui pourront \u00eatre compar\u00e9s \u00e0 des soins en l\u2019absence de patient porteur de BMR\/BHRe. L\u2019\u00e9valuation de l\u2019activit\u00e9 compl\u00e8tera ces informations si elle est disponible. Ces actions permettront d\u2019anticiper des cons\u00e9quences d\u2019alertes futures et d\u2019adapter le syst\u00e8me de soins \u00e0 des \u00e9mergences de BMR.<\/p>\n\n\n\n Indicateurs<\/span><\/strong><\/p>\n\n\n\n L\u2019intervention est une strat\u00e9gie uni- ou multimodale (e.g. audit et feedback<\/em>, \u00e9ducation, modification de l\u2019organisation des soins\u2026) qui vise \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de l\u2019usage des antibiotiques (prescription, dispensation, utilisation). On s\u2019int\u00e9resse ici au \u00ab HOW<\/em> \u00bb de l\u2019Antibiotic Stewardship<\/em> (une strat\u00e9gie visant \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des antibioth\u00e9rapies, e.g. \u00e9ducation), et pas au \u00ab WHAT<\/em> \u00bb (la d\u00e9finition de ce qu\u2019est une antibioth\u00e9rapie appropri\u00e9e, e.g. d\u00e9terminer la dur\u00e9e optimale d\u2019antibioth\u00e9rapie en termes d\u2019efficacit\u00e9 et de risque d\u2019antibior\u00e9sistance) (cf. PMID: 28750920<\/a>). L\u2019\u00e9tude des d\u00e9terminants de la prescription\/dispensation\/utilisation des antibiotiques (cf. Objectif 1<\/a>) est un pr\u00e9requis pr\u00e9cieux pour adapter au mieux la strat\u00e9gie interventionnelle.<\/p>\n\n\n\nLes 4 axes du PPR Antibior\u00e9sistance<\/h2>
![\"\"](\"https:\/\/ppr-antibioresistance.inserm.fr\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/schema-4-axes-objectifs_fr.png\")
<\/figure><\/div>\n\n\nAxe 1 \u2022 \u00c9mergence, transmission et diss\u00e9mination de la r\u00e9sistance<\/h2>
Contexte<\/h3>
Enjeux<\/h3>
Priorit\u00e9s de recherche<\/h3>
La s\u00e9lection des g\u00e8nes de r\u00e9sistance, des souches r\u00e9sistantes, des m\u00e9canismes de r\u00e9sistance<\/h4>\n\n\n\n
Diss\u00e9mination et transferts des clones et des g\u00e8nes \u2013 les r\u00e9servoirs<\/h4>\n\n\n\n
Objectifs et plan d\u2019actions<\/h3>\n\n\n\n
Objectif 1<\/strong> \u2022 \u00c9tablir une cartographie de la biodiversit\u00e9 des r\u00e9sistances aux antibiotiques dans les trois secteurs Humain-Animal-Environnement (HAE) et caract\u00e9riser les voies de transmission intra- et inter-secteurs ainsi que les facteurs bact\u00e9riens et environnementaux impliqu\u00e9s dans la transmission.<\/h4>
Objectif 2<\/strong> \u2022 Am\u00e9liorer les traitements des infections bact\u00e9riennes par l\u2019identification de ph\u00e9nom\u00e8nes d\u2019\u00e9chappement aux traitements antibiotiques par des m\u00e9canismes bact\u00e9riens ou r\u00e9sultant des interactions avec l\u2019h\u00f4te.<\/h4>
Objectif 3<\/strong> \u2022 Stopper l\u2019augmentation de la r\u00e9sistance et inverser la courbe.<\/h4>
Axe 2 \u2022 Approches des SHS, \u00e9pid\u00e9miologiques et interventionnelles de l\u2019antibior\u00e9sistance chez l’\u00eatre humain, les animaux et dans l\u2019environnement<\/h2>
Contexte<\/h3>
Enjeux<\/h3>
Priorit\u00e9s de recherche<\/h3>
Analyser, d\u00e9crire, comprendre<\/h4>\n\n\n\n
Un premier enjeu concerne la perception du risque de l\u2019antibior\u00e9sistance dans diff\u00e9rents contextes : \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, en m\u00e9decine de ville ou v\u00e9t\u00e9rinaire (rurale ou des animaux de compagnie). Cet enjeu concerne le degr\u00e9 de conscientisation (awareness<\/em>) des acteurs concern\u00e9s (professionnels de sant\u00e9, patients ou les propri\u00e9taires d\u2019animaux), et interroge les niveaux d\u2019informations disponibles, leur circulation ainsi que les formes de communication sur l\u2019antibior\u00e9sistance.<\/li>
Les usages des antibiotiques sont largement d\u00e9pendants des contextes professionnels dans lesquels ils s\u2019inscrivent. Les restructurations de l\u2019h\u00f4pital, comme des fili\u00e8res agroalimentaires, les conditions de travail des soignants, l\u2019\u00e9volution des professions m\u00e9dicales et v\u00e9t\u00e9rinaires ont-elles un impact sur les usages des antibiotiques ? Dans quelle mesure ces transformations structurelles influencent-elles les conditions de prescription et d\u2019utilisation des antibiotiques ? D\u2019un autre c\u00f4t\u00e9, les mesures de pr\u00e9vention prises \u00e0 l\u2019\u00e9gard des malades victimes de bact\u00e9ries r\u00e9sistantes en milieu hospitalier, ont des cons\u00e9quences qu\u2019il importe d\u2019analyser.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Diff\u00e9rents enjeux sont au croisement d\u2019int\u00e9r\u00eats multiples, qui concernent aussi bien la production et la commercialisation d\u2019anciens ou nouveaux antibiotiques, comme des innovations th\u00e9rapeutiques. Le mod\u00e8le \u00e9conomique des antibiotiques, constitue en soi un enjeu \u00e9conomique crucial qui d\u00e9passe les calculs de co\u00fbt directs de consommation. D\u2019autres enjeux concernent la mani\u00e8re dont les \u00e9levages et les entreprises agro-alimentaires sont confront\u00e9s \u00e0 une transformation des demandes des consommateurs. Enfin, la question des rejets (industriels, hospitaliers, agricoles) s\u2019av\u00e8re cruciale.<\/li>
La mani\u00e8re dont le probl\u00e8me de l\u2019antibior\u00e9sistance s\u2019est impos\u00e9 dans le d\u00e9bat public, et dont cela a influenc\u00e9 la mise en oeuvre de politiques publiques constitue un enjeu qui se d\u00e9cline de mani\u00e8re sp\u00e9cifique dans chaque pays en fonction de son histoire, de sa culture et des acteurs concern\u00e9s. Les effets de ces politiques publiques interrogent la d\u00e9finition des mesures les mieux adapt\u00e9es pour encourager une r\u00e9duction durable de la consommation d\u2019antibiotiques et des infections li\u00e9es aux bact\u00e9ries r\u00e9sistantes.<\/li><\/ul>\n\n\n\nContr\u00f4le et pr\u00e9vention de la diffusion des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux antibiotiques<\/h4>\n\n\n\n
Intervenir<\/h4>\n\n\n\n
D\u00e9velopper des outils de mesure\/indicateurs utilisables en routine \u00e0 large \u00e9chelle pour \u00e9valuer l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019interventions visant \u00e0 am\u00e9liorer les pratiques antibiotiques et r\u00e9duire le risque \u00e9pid\u00e9mique. Par exemple, pouvoir mesurer en routine de mani\u00e8re automatis\u00e9e en France la qualit\u00e9 des pratiques antibiotiques via <\/em>les remboursements de l\u2019Assurance maladie.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Ces \u00e9tudes interventionnelles ont pour objectif une am\u00e9lioration des pratiques (programmes de bon usage des antibiotiques\/antibiotic stewardship<\/em> programmes ou programmes de contr\u00f4le de l\u2019infection\/infection control programmes), pour in fine<\/em> r\u00e9duire l\u2019antibior\u00e9sistance. Elles doivent utiliser un design \u00e0 haut niveau de preuve, comme par exemple un design par cluster randomis\u00e9 ou quasi-exp\u00e9rimental (avec groupe contr\u00f4le et analyse par s\u00e9ries chronologiques). Une \u00e9valuation des freins et facilitateurs, ainsi qu\u2019une analyse de processus (cf. m\u00e9thodologie des interventions complexes) sont fortement recommand\u00e9es. Les crit\u00e8res de jugement doivent avoir une pertinence clinique et int\u00e9grer la dimension \u00ab qualit\u00e9 des pratiques \u00bb D\u2019autres crit\u00e8res de jugement pourront aussi \u00eatre propos\u00e9s comme l\u2019impact m\u00e9dico-\u00e9conomique, la perte de chance, la sinistralit\u00e9, les impacts m\u00e9dico-l\u00e9gaux, l\u2019impact de la formation, etc. Ces interventions (population g\u00e9n\u00e9rale, population hospitalis\u00e9e, m\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire, prescripteurs, monde agricole, m\u00e9dias, autres acteurs\u2026) n\u00e9cessiteront \u00e0 ce titre une d\u00e9finition rigoureuse des crit\u00e8res de jugement. Des indicateurs de r\u00e9sultats concernant l\u2019aspect \u00ab co\u00fbt-efficacit\u00e9 \u00bb seront particuli\u00e8rement attendus. Ces interventions pourront \u00eatre d\u00e9clin\u00e9es dans diff\u00e9rents contextes incluant des travaux collaboratifs avec des pays \u00e9mergents.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Il s\u2019agit d\u2019une strat\u00e9gie globale dont l\u2019objectif est d\u2019assurer et promouvoir un usage responsable et appropri\u00e9 des antibiotiques. On traduit en g\u00e9n\u00e9ral le terme par \u00ab programmes de bon usage des antibiotiques \u00bb en fran\u00e7ais, mais cette expression est plus r\u00e9ductrice que l\u2019expression en anglais (https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/28882725<\/a>). L\u2019antibiotic stewardship<\/em> utilise une approche large et va s\u2019int\u00e9resser \u00e0 l\u2019organisation de la soci\u00e9t\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral, l\u2019organisation du syst\u00e8me vis\u00e9 (sant\u00e9 humaine\/animale, environnement), les professionnels du secteur vis\u00e9 (sant\u00e9 humaine\/animale, environnement) dans leur ensemble (qu\u2019ils soient prescripteurs ou non d\u2019antibiotiques), les utilisateurs d\u2019antibiotiques (patients en sant\u00e9 humaine et \u00e9leveurs en m\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire) et les usagers. L\u2019antibiotic stewardship<\/em> s\u2019applique aux champs de la m\u00e9decine humaine, de la m\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire, et de l\u2019utilisation des antibiotiques dans l\u2019environnement (par exemple en agriculture), dans une perspective \u00ab Une seule sant\u00e9 \u00bb.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Le contr\u00f4le de la diffusion de bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux antibiotiques n\u00e9cessite des mesures appropri\u00e9es et rigoureuses. Ces mesures s\u2019appliquent au contexte hospitalier mais aussi sous des formes diff\u00e9rentes en dehors des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Pour autant, la plupart d\u2019entre elles reposent sur des r\u00e9sultats dont le niveau de preuve n\u2019est pas toujours satisfaisant et qui n\u2019int\u00e8grent que tr\u00e8s rarement une approche co\u00fbt-efficacit\u00e9. Il s\u2019agira de faire \u00e9merger des projets concernant l\u2019impact de la mise en place de ces mesures incluant des facteurs sociaux et de comportement. Les contextes end\u00e9miques et \u00e9pid\u00e9miques pourront \u00eatre investigu\u00e9s. Des \u00e9tudes bien conduites reposant sur des interventions solides mais dont les r\u00e9sultats sont n\u00e9gatifs devront aussi \u00eatre rapport\u00e9es. Le contr\u00f4le de la diffusion s\u2019applique aux champs de la m\u00e9decine humaine, de la m\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire, et de l\u2019environnement (agriculture, stations d\u2019\u00e9puration des eaux us\u00e9es\u2026), dans une perspective \u00ab Une seule sant\u00e9 \u00bb. Comme mentionn\u00e9 dans le champ \u00ab Analyser, d\u00e9crire, comprendre \u00bb, les interventions devront clairement \u00e9valuer l\u2019impact de la r\u00e9sistance aux antibiotiques et des mesures de pr\u00e9vention pour contr\u00f4ler la diffusion, l\u2019acc\u00e8s aux soins, l\u2019organisation des soins, et la perte de chance pour les patients qu\u2019ils soient porteurs ou non de bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux antibiotiques.<\/li><\/ul>\n<\/div><\/div>\n\n\n\nObjectifs et plan d\u2019actions<\/h3>\n\n\n\n
Principe g\u00e9n\u00e9ral<\/strong><\/h4>
Objectif 1 \u2022 <\/strong>Mettre en place un r\u00e9seau d\u2019analyse, des discours, des pratiques, et des usages li\u00e9s aux antibiotiques et \u00e0 l\u2019antibior\u00e9sistance dans une perspective One Heath<\/em>.<\/h4>
Objectif 2 \u2022 <\/strong>\u00c9valuer les mesures de contr\u00f4le et de pr\u00e9vention sur la diffusion des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux antibiotiques et hautement r\u00e9sistantes \u00e9mergentes, et les effets ind\u00e9sirables potentiels au niveau individuel et organisationnel incluant la m\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire.<\/h4>
Objectif 3 \u2022 <\/strong>D\u00e9velopper des \u00e9tudes interventionnelles dans le domaine de l\u2019Antibiotic Stewardship<\/em> afin d\u2019assurer et promouvoir un usage responsable et appropri\u00e9 des antibiotiques.<\/h4>